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07-sep-2021 (hace 19 días)

EL MODELO DEL QUESO SUIZO

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Por: MVZ Jorge Perea | Coach en Producción

Te preguntarás, ¿porqué estoy leyendo esto? Creo que te resultará interesante.

El modelo del Queso Suizo es una teoría para realizar el análisis de riesgo y evitar en lo posible accidentes o catástrofes.

Elaborada por *James Reason psicólogo inglés, en 1990, menciona que, en diferentes segmentos, existen agujeros (áreas de oportunidad) que pueden propiciar fallas y que una alineación de estos agujeros en los diferentes segmentos, conducirán a una catástrofe, en cuanto exista un detonador.

En estos momentos la bioseguridad humana está siendo retada por el Covid -19 y en la página de *Seguridad Biológica, pusieron este cuadro pensando en los riesgos para la salud humana generados por las áreas de oportunidad frente a esta pandemia, y pensé que podría utilizarlo de manera diferente.

Trasladado a la bioseguridad porcina, en nuestras granjas, aplica perfectamente este modelo, ya que no existe ningún sistema de bioseguridad perfecto por sí mismo, pero mediante el uso de este método, el riesgo puede reducirse al mínimo posible.

 

Aquí mis consideraciones al respecto:

de acuerdo con el método del Dr. James Reason, cada segmento puede ser lo que nosotros vayamos a medir o evaluar, en este caso las medidas de bioseguridad de una granja porcina.

El método menciona que todos los segmentos al ser perfectibles NO son 100 % efectivos, lo que implica que tienen áreas de oportunidad o agujeros, como el queso suizo.

Si tenemos 5 barreras de bioseguridad y las 5 tienen agujeros, o áreas de oportunidad, si se alinean los agujeros y en el mismo tiempo se activa un detonador, tendremos problemas.

 

Me gusta este concepto, porque normalmente los productores, los gerentes y los veterinarios creemos que las medidas de bioseguridad que utilizamos son infalibles, y porque pusimos la granja en el cerro hace 20 años, siempre estará alejada de caminos y granjas vecinas y por tanto no tenemos de que preocuparnos, porque además tenemos una charola con yodo en la entrada.

 

¡¡¡¡NO EXISTE EL SISTEMA DE BIOSEGURIDAD PERFECTO!!!!

 

Esto nos debe quedar muy claro, porque el tiempo y la experiencia nos lo ha enseñado a golpes.

Cada año tenemos brote de PRRS, y cada dos años de PED, a pesar de que vacunamos y tenemos “todas” las medidas de bioseguridad que nuestro bolsillo alcanzan, además los problemas respiratorios son el pan de cada día en destetes y engordas.

 

Los incidentes, o eventos adversos son causados por la convergencia o coincidencia de múltiples factores, entre ellos las fallas latentes y las fallas activas.

Las fallas latentes son debidas a la estructura de la empresa, o por ejemplo nulo mantenimiento, como en un arco sanitario. Si no se colocan filtros, se tapan las boquillas, y si no se cambian los filtros y se destapan las boquillas, las superficies a desinfectar serán irregulares.

Las fallas activas se refieren más a errores humanos, como que alguien olvido colocar desinfectante en el depósito del arco sanitario.

Si le añadimos que algún vehículo tuvo que regresar del rastro sin lavar porque las ventas “urgen” (detonador) tendremos la conjunción de factores necesarios para provocar un evento adverso.

Entonces ¿Qué estamos haciendo mal?

La impotencia de no poder frenar los brotes anuales, las mortalidades en sitios dos y tres, la poca comunicación entre empleados de granja, directivos y dueños de las empresas hacen que nos enfoquemos más en apagar fuegos que en prevenir incendios.

Estamos aceptando que NO podemos contra las enfermedades, y nos damos por vencidos anticipadamente. Si tengo 5 medidas o filtros de bioseguridad y aún enfrento problemas, quizá necesite analizar cada segmento y tapar los agujeros, o poner mas segmentos, para reducir el riesgo. Cada año surgen nuevos retos, y cada año debemos reforzar nuestras medidas, y tapar los agujeros.

Existen granjas y empresas que ya entendieron el concepto y estan enfocados en identificar los agujeros del queso en cada segmento para cerrarlos, o para implementar otro nuevo segmento que reduzca el riesgo.

Saben que no existe “cero riesgo” y precisamente por eso, el esfuerzo en identificar día con día, las posibles áreas de oportunidad.

 

EL TIP: Utiliza este método para identificar huecos en tus medidas de bioseguridad, tapa los huecos, o genera mas segmentos, la mejora continua nunca termina.

Aprovecha el método para utilizarlo en mejorar tu organización, cada departamento      puede ser un segmento y seguro tiene huecos como el queso suizo.  Saludos

 

*Reason, James (1995). «A System Approach to Organizational Error». Ergonomics 38: 1708-1721.

*Reason, James (12 de abril de 1990). «The Contribution of Latent Human Failures to the Breakdown of Complex *Systems». Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences 327 (1241): 475-484. doi:10.1098/rstb.1990.0090. (read online: JSTOR)

*https://seguridadbiologica.blogspot.com/2021/06/el-modelo-del-queso-suizo-de-la.html

*Reason, James (18 de marzo de 2000). «Human error: models and management». British Medical Journal 320 (7237): 768-770. PMC 1117770. PMID 10720363. doi:10.1136/bmj.320.7237.768

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