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Dans le fonctionnement quotidien d'un élevage porcin, il est fréquent de rencontrer des situations où les choses ne se passent pas comme prévu : une étape est omise, une erreur est commise ou une personne agit en dehors du protocole. Face à ces situations, la réaction immédiate consiste souvent à identifier les « responsables » et à appliquer des sanctions. Pourtant, si nous voulons améliorer la sécurité et le bien-être au travail, nous devons comprendre plus précisément ce qui se passe. S'agit-il d'une erreur ou d'une transgression ? La réponse change tout.
Les erreurs ne se sanctionnent pas
Les erreurs sont des actes involontaires. Personne ne choisit de se tromper. Elles résultent de la fatigue, d'une surcharge de travail, de lacunes dans la formation ou de compétences limitées pour réaliser certaines tâches.
Les erreurs sont classées en trois catégories (James Reason, 1997) :
- Erreur d'exécution (slip) : actions automatiques mal exécutées, comme appuyer sur le mauvais bouton.
- Lapsus : défaillances de la mémoire ou de l'attention, comme oublier une étape d'une procédure.
- Erreur de décision (mistake) : décisions incorrectes prises de bonne foi, par manque d'information ou de formation.
Appliquer des sanctions dans ces situations n'est pas seulement injuste, cela réduit également la disposition à signaler ce qui se passe. Ce qui est en revanche pertinent, c'est de se demander : quelles conditions ont permis à l'erreur de se produire ? Les instructions étaient-elles claires ? La procédure était-elle réaliste ?
Prenons un exemple en élevage : un salarié administre un médicament à la mauvaise truie parce qu'il a confondu son numéro d'identification. Son responsable le sanctionne. Par la suite, ce salarié aura tendance à dissimuler ses erreurs afin d'éviter les conséquences, ce qui peut, à moyen ou à long terme, finir par affecter la santé et les performances des animaux dont il a la charge.
Lorsque nous gérons les erreurs de manière systémique, nous cessons de sanctionner les symptômes et commençons à agir sur les causes réelles.
Les transgressions sont aussi un signal
Lorsqu'une personne enfreint volontairement une règle, il s'agit d'une transgression. À première vue, cela mérite une sanction, mais le problème est de considérer que ce comportement est purement individuel. Les données issues de l'étude des facteurs humains montrent le contraire (ICAO, 2023).
La plupart des transgressions surviennent parce que les conditions de travail les facilitent, les favorisent, voire les récompensent (Dekker, 2012). Autrement dit : le problème est dans la structure, pas dans la personne.
Il existe quatre types de transgressions :
- Routinières : elles font partie du quotidien ; tout le monde les pratique, parfois même avec la connaissance des superviseurs. Par exemple : dans un élevage qui ne dispose que de deux douches, les salariés peuvent cesser de se doucher à chaque entrée dans les bâtiments afin de gagner du temps.
- Induites : elles surviennent lorsqu'il existe des objectifs ou des messages contradictoires. Par exemple : respecter les protocoles ou accélérer la production. Dans un élevage, les salariés sont formés pour sevrer des porcelets en bonne santé et d'un poids satisfaisant, mais ils peuvent également recevoir des primes en fonction du nombre de porcelets sevrés, ce qui les incite à transférer en post-sevrage des porcelets présentant un retard de croissance ou malades afin d'atteindre l'objectif fixé.
- Optimisation organisationnelle : le salarié enfreint une règle afin de bénéficier à l'entreprise. Un exemple de ce type de transgression en élevage est celui d'un salarié qui décide d'envoyer des porcs à l'abattoir tout en sachant que le délai d'attente après traitement n'a pas été respecté.
- Optimisation personnelle : l'objectif est d'obtenir un bénéfice personnel (moins d'effort, moins de temps). Un exemple concret est celui de salariés qui cessent de peser tous les porcelets à la naissance parce qu'ils doivent s'occuper simultanément de plusieurs mises bas.
Les trois premières reflètent des défaillances du système. Lorsqu'une transgression est fréquente, ce dont on a besoin n'est pas d'une sanction, mais d'une analyse : quelles sont les conditions qui la favorisent ?
Nous tolérons les transgressions du quotidien… jusqu'à ce qu'un incident survienne
Une erreur fréquente dans les organisations consiste à sanctionner la conséquence, et non le comportement. Par exemple, de nombreux salariés peuvent ne pas changer de bottes entre deux zones sans qu'il ne se passe rien. Ce comportement est ignoré, voire normalisé.
Mais le jour où une contamination croisée se produit et qu'une personne est identifiée comme n'ayant pas respecté la règle, elle est sanctionnée comme si son comportement était un cas isolé. En réalité, ce n'est pas le comportement qui a changé, mais le résultat.
Cette approche sanctionne celui qui a eu « de la malchance » et laisse intact le modèle culturel qui permet les transgressions au quotidien. Si nous voulons prévenir ce type de situation, nous devons cesser d'agir uniquement lorsqu'il y a des conséquences graves et commencer à observer les habitudes.
Quelles sont les règles qui ne sont respectées que « lorsqu'il y a une visite » ? Quelles sont les règles qui existent sur le papier mais pas dans la pratique ? Quelles sont les pratiques que nous tolérons systématiquement jusqu'au jour où elles nous posent un problème ?
Mieux gérer, moins sanctionner
Tableau 1. Différences entre erreur et transgression dans le travail quotidien. Comparaison dans le contexte d'un élevage porcin.
| Aspect | Erreur | Transgression |
|---|---|---|
| Intention | Non intentionnelle | Intentionnelle |
| Cause habituelle | Fatigue, multitâche, manque de formation | Culture organisationnelle, pression sur les résultats, habitude acquise |
| Exemple en élevage | Oublier d'enregistrer une dose par distraction | Ne pas respecter un protocole de biosécurité parce que « rien ne se passe jamais » |
| Gestion recommandée | Révision des conditions, réorganisation des tâches | Analyse des causes organisationnelles et ajustements du système |
| Risque d'une mauvaise gestion | Sanctionner réduit le signalement des erreurs | Sanctionner sans comprendre perpétue le problème |
Les erreurs et les transgressions révèlent des points critiques dans le fonctionnement d'un élevage. Les erreurs mettent en évidence les limites humaines. Les transgressions (lorsqu'elles ne sont pas motivées par un intérêt personnel) sont les symptômes de processus ou de cultures qui doivent être réexaminés (tableau 1). Toutes deux constituent des opportunités d'amélioration si nous cessons de rechercher des responsables et commençons à repenser les systèmes qui soutiennent les personnes travaillant au quotidien.