0
En la operación diaria de una granja porcina es común encontrarse con situaciones donde las cosas no salen como se esperaba: se omite un paso, se comete una equivocación o se actúa por fuera del protocolo. Frente a estos eventos, muchas veces la reacción inmediata es identificar a “los culpables” y aplicar sanciones. Sin embargo, si queremos mejorar la seguridad y el bienestar en el trabajo, necesitamos entender con más precisión lo que está ocurriendo. ¿Se trató de un error o de una transgresión? La respuesta cambia todo.
Los errores no se castigan
Los errores son actos involuntarios. Nadie elige equivocarse. Son producto de la fatiga, el exceso de tareas, deficiencias en el entrenamiento o habilidades limitadas para realizar ciertas tareas.
Los errores se clasifican en tres tipos (James Reason, 1997):
- Descuido (slip): acciones automáticas mal ejecutadas, como presionar el botón equivocado.
- Lapsus: fallos de memoria o atención, como olvidar un paso en un procedimiento.
- Equivocación (mistake): decisiones incorrectas tomadas con buena intención, por falta de información o formación.
Aplicar sanciones en estos casos no solo es injusto, sino que reduce la disposición a reportar lo que ocurre. Lo que sí tiene sentido es preguntarse: ¿qué condiciones permitieron el error? ¿estaba clara la instrucción? ¿era realista el procedimiento?
Citemos un ejemplo en granja: Un operario aplica un medicamento a la cerda equivocada porque confundió el número de identificación. Su supervisor lo castiga y aplica una sanción. En adelante, este operario tenderá a ocultar sus errores para evitar las consecuencias, lo que puede terminar afectando, en el mediano o largo plazo, la salud y desempeño de los animales a su cargo.
Cuando gestionamos el error de forma sistémica, dejamos de castigar síntomas y empezamos a intervenir en las causas reales.
Las transgresiones también son una señal
Cuando alguien rompe una norma de forma voluntaria, estamos ante una transgresión. A primera vista, esto merece una sanción, pero el problema es asumir que esa conducta es puramente individual. La evidencia en factores humanos muestra lo contrario (ICAO, 2023).
La mayoría de las transgresiones ocurren porque las condiciones del trabajo las facilitan, promueven o hasta recompensan (Dekker, 2012). Es decir: el problema está en la estructura, no en la persona.
Existen cuatro tipos de transgresiones:
- Rutinarias: se vuelven parte del día a día; todos lo hacen, incluso con conocimiento de los supervisores. Por ejemplo: En una granja que solo cuenta con dos duchas, los operarios pueden dejar de bañarse cada vez que ingresan a las instalaciones para ganar tiempo.
- Inducidas: ocurren cuando hay metas o mensajes contradictorios. Por ejemplo: cumplir protocolos vs. acelerar producción. En una granja, los operarios son entrenados para destetar lechones sanos y de buen peso, pero también pueden recibir bonificaciones por cantidad de lechones destetados, lo que los impulsa a enviar a fase de precebo o recría, incluso, lechones con retraso o enfermedad para cumplir la meta.
- Optimizadoras organizacionales: el trabajador rompe una regla para beneficiar a la empresa. Un ejemplo de este tipo de transgresión en granja es cuando un colaborador decide enviar cerdos a beneficio, aun sabiendo que no han cumplido los tiempos de retiro.
- Optimizadoras personales: se busca un beneficio individual (menos esfuerzo, menos tiempo). Un ejemplo práctico es cuando los operarios dejan de pesar todos los lechones al nacer, al estar atendiendo varios partos simultáneamente.
Las tres primeras reflejan fallas del sistema. Si una transgresión es frecuente, lo que se necesita no es castigo, sino análisis: ¿qué condiciones la están promoviendo?
Toleramos la transgresión cotidiana… hasta que ocurre un incidente
Un error común en las organizaciones es sancionar la consecuencia, no el comportamiento. Por ejemplo: muchos trabajadores pueden saltarse el cambio de botas entre áreas sin que pase nada. Esa conducta se ignora o incluso se normaliza.
Pero el día que ocurre una contaminación cruzada y se identifica a alguien que no cumplió, se le sanciona como si su acción fuera única. En realidad, lo que cambió no fue el comportamiento, sino el resultado.
Este enfoque castiga al que tuvo “mala suerte” y deja intacto el patrón cultural que permite la transgresión diaria. Si lo que queremos es prevenir, debemos dejar de actuar solo cuando hay consecuencias graves y empezar a observar los hábitos.
¿Qué reglas solo se cumplen “cuando hay visita”? ¿Qué normas existen en el papel, pero no en la práctica? ¿Qué prácticas toleramos siempre, hasta que nos traen un problema?
Gestionar mejor, castigar menos
Tabla 1. Diferencias entre error y transgresión en el trabajo diario. Comparativo en el contexto de una granja porcina.
| Aspecto | Error | Transgresión |
|---|---|---|
| Intencionalidad | No intencional | Intencional |
| Causa habitual | Fatiga, multitarea, falta de entrenamiento | Cultura organizacional, presión por resultados, hábito adquirido |
| Ejemplo en granja | Olvidar registrar una dosis por distracción | Saltarse un protocolo de bioseguridad porque “nunca pasa nada” |
| Gestión recomendada | Revisión de condiciones, rediseño de tareas | Análisis de causa organizacional y ajustes de sistema |
| Riesgo de mala gestión | Castigar reduce reporte de errores | Sancionar sin entender perpetúa el problema |
Errores y transgresiones revelan puntos críticos en el funcionamiento de una granja. Los errores muestran los límites humanos. Las transgresiones (cuando no hay intención egoísta) son síntomas de procesos o culturas que necesitan ser revisadas (Tabla 1). Ambos son oportunidades de mejora si dejamos de buscar culpables y empezamos a rediseñar sistemas que apoyen a quienes operan día a día.