Klucze do bardziej humanitarnego i skutecznego zarządzania błędami w hodowli świń

W codziennej działalności fermy trzody chlewnej często zdarzają się sytuacje, w których sprawy nie układają się zgodnie z oczekiwaniami: pominięty zostaje jakiś etap, popełniony zostaje błąd lub ktoś odstępuje od protokołu. W obliczu takich zdarzeń natychmiastową reakcją jest często wskazanie „winnych” i nałożenie sankcji. Jeśli jednak chcemy poprawić bezpieczeństwo i komfort pracy, musimy dokładniej zrozumieć, co się dzieje. Czy była to pomyłka, czy wykroczenie? Odpowiedź na to pytanie zmienia wszystko.

Błędy nie są karane

Błędy są czynami niezamierzonymi. Nikt nie decyduje się popełniać błędów. Są one wynikiem zmęczenia, nadmiernego obciążenia pracą, nieodpowiedniego szkolenia lub ograniczonych umiejętności wykonywania określonych zadań.

Błędy dzielą się na trzy rodzaje (James Reason, 1997):

• Nieostrożność: Nieprawidłowo wykonane czynności automatyczne, takie jak naciśnięcie niewłaściwego przycisku.
• Niedopatrzenie: Upadki pamięci lub nieuwaga, takie jak zapomnienie o jednym z etapów procedury.
• Błąd: Nieprawidłowe decyzje podjęte w dobrej wierze, spowodowane brakiem informacji lub szkolenia.

Nakładanie kar w takich przypadkach jest nie tylko niesprawiedliwe, ale także zmniejsza chęć zgłaszania incydentów. Zamiast tego warto zadać sobie pytanie: „Jakie warunki doprowadziły do popełnienia błędu? Czy instrukcje były jasne? Czy procedura była realistyczna?”.

Weźmy przykład z gospodarstwa rolnego: pracownik podaje lek niewłaściwej losze, ponieważ źle odczytał numer identyfikacyjny. Jego przełożony nakłada na niego karę. Od tego momentu pracownik ten będzie miał tendencję do ukrywania swoich błędów, aby uniknąć dalszych konsekwencji, co w perspektywie średnio- lub długoterminowej może ostatecznie wpłynąć na zdrowie i wydajność zwierząt, którymi się opiekuje.

Kiedy systematycznie zarządzamy błędami, przestajemy karać objawy i zaczynamy zajmować się prawdziwymi przyczynami.

Uchybienia są również znakiem

Uchybienie to sytuacja, w której ktoś dobrowolnie łamie zasadę. Na pierwszy rzut oka wydaje się, że zasługuje to na karę. Jednak błędem byłoby założenie, że takie zachowanie ma charakter czysto indywidualny. Dowody z dziedziny czynników ludzkich wskazują na coś zupełnie przeciwnego (ICAO, 2023).

Większość uchybień ma miejsce, ponieważ warunki pracy je ułatwiają, sprzyjają im, a nawet je nagradzają (Dekker, 2012). Innymi słowy, problem dotyczy struktury, a nie osoby.

Istnieją cztery rodzaje przyczyn uchybień:

1. Z rutyny: Stają się one częścią codziennego życia; wszyscy to robią, być może nawet za wiedzą swoich przełożonych. Na przykład w gospodarstwie, w którym są tylko dwa prysznice, pracownicy mogą przestać brać prysznic za każdym razem, gdy wchodzą do obiektu, aby zaoszczędzić czas.
2. Indukowanie: Występują, gdy istnieją sprzeczne cele lub komunikaty. Na przykład przestrzeganie protokołów a przyspieszenie produkcji. W gospodarstwie pracownicy są szkoleni w zakresie odsadzania zdrowych prosiąt o dobrej wadze, ale mogą również otrzymywać premie za liczbę odsadzonych prosiąt, co zachęca ich do wysyłania nawet karłowatych lub chorych prosiąt do fazy odchowu, aby osiągnąć cel.
3. Optymalizacja organizacyjna: pracownik łamie zasadę, aby przynieść korzyść firmie. Przykładem tego typu wykroczenia w gospodarstwie rolnym jest sytuacja, w której pracownik decyduje się wysłać świnie do uboju, mimo że wie, że nie spełniają one wymagań dotyczących okresu karencji.
4. Optymalizacja osobista: dążenie do osiągnięcia korzyści indywidualnych (mniejszy wysiłek, mniej czasu). Praktycznym przykładem jest sytuacja, w której pracownicy przestają ważyć wszystkie prosięta podczas porodu, ponieważ obsługują kilka porodów jednocześnie.

Pierwsze trzy odzwierciedlają awarie systemu. Jeśli przekroczenie jest częste, potrzebna jest nie kara, ale analiza: jakie warunki je sprzyjają?

Tolerujemy codzienne uchybienia... dopóki nie dojdzie do incydentu.

Częstym błędem popełnianym w organizacjach jest karanie konsekwencji, a nie zachowania. Na przykład wielu pracowników może pomijać zmianę obuwia między obszarami bez żadnych konsekwencji. Zachowanie to jest ignorowane lub nawet uznawane za normę.

Jednak w dniu, w którym dochodzi do zanieczyszczenia krzyżowego i identyfikowana jest osoba, która nie zastosowała się do zasad, zostaje ona ukarana tak, jakby jej działanie było wyjątkowe. W rzeczywistości to, co się zmieniło, to nie zachowanie, ale wynik.

Takie podejście karze tych, którzy mieli „pecha”, a pozostawia nienaruszony wzorzec kulturowy, który pozwala na codzienne wykroczenia. Jeśli chcemy temu zapobiec, musimy przestać działać tylko wtedy, gdy pojawiają się poważne konsekwencje, i zacząć obserwować nawyki.

Jakie zasady są przestrzegane tylko „gdy są goście”? Jakie zasady istnieją na papierze, ale nie w praktyce? Jakie praktyki zawsze tolerujemy, dopóki nie spowodują nam problemów?

Zarządzaj lepiej, mniej karaj

Tabela 1. Różnice między błędem a uchybieniem w codziennej pracy. Porównanie w kontekście hodowli świń.

Aspekt	Błąd	Uchybienie
Intencja	Nie celowe	Celowe
Najczęstsza przyczyna	Zmęczenie, wielozadaniowość, brak szkolenia	Kultura organizacyjna, presja na wyniki, nabyty nawyk
Przykład z fermy	Zapomnienie o zarejestrowaniu dawki z powodu rozproszenia uwagi	Ignorowanie protokołów bezpieczeństwa biologicznego, ponieważ „nic się nigdy nie dzieje”
Rekomendowane zarządzanie	Przegląd warunków, przeprojektowanie zadań	Analiza przyczyn organizacyjnych i dostosowania systemu
Ryzyko złego zarządzani	Kary ograniczają zgłaszanie błędów	Karanie bez zrozumienia utrwala problem.

Błędy i wykroczenia ujawniają krytyczne punkty w funkcjonowaniu gospodarstwa. Błędy pokazują ludzkie ograniczenia. Uchybienia (gdy nie ma w nich egoistycznych intencji) są symptomami procesów lub kultur, które należy poddać przeglądowi (Tabela 1). Oba są okazją do poprawy, jeśli przestaniemy szukać winnych i zaczniemy przeprojektowywać systemy, które wspierają osoby pracujące na co dzień.