Przypadek dotyczył fermy z 900 loch, położonej w Wenezueli, ze sztuczną inseminacją (metoda doszyjkowa) i tygodniowymi partiami po 45-50 loch. Cotygodniowe wskaźnik oproszenia oscyluje między 85% a 92%, a kontrola zdrowia obejmuje program bioasekuracji i szczepienia przeciw CSF, Mycoplasma, kolibakteriozie, chorobie Aujeszkyego, parwowirusowi, cirkowirusowi i pryszczycy. Stado jest PRRS-dodatnie (bez szczepień), a pasza pochodzi od firmy z systemem kontroli jakości we wszystkich swoich procesach. Gospodarstwo znajduje się w regionie o średniej rocznej temperaturze 26ºC. Odsadzenia są przeprowadzane w czwartki, a wykrywanie rui odbywa się dwa razy dziennie, każdego dnia. W dniu odsadzenia lochy nie otrzymują paszy. Laktacja trwa średnio 25 dni, a prosięta odsadzone od loch ważą 6,5-7 kg. Personel pracuje w gospodarstwie od ponad 5 lat, a rotacja jest niska. Na kilka tygodni przed pojawieniem się problemu zatrudniono kierownika na obiekt 1 w celu kontroli AI, wprowadzając zmiany w zarządzaniu lochami:
Początek problemu
W tygodniach 1, 2 i 3 wskaźnik powrotów rui był zgodny z oczekiwaniami. Niemniej jednak w 4. tygodniu 44,9% u macior inseminowanych 3 tygodnie wcześniej doszło do powrotu rui (Tabela 1). W obliczu tej sytuacji kierownik zmodyfikował harmonogram AI, przynosząc je na godzinę wcześniej (od 08:00 do 07:00). Przyzwyczajony do dobrych wyników i bez podejrzeń o konkretną przyczynę, kierownik tak pewny siebie, że nie wprowadzono żadnych dodatkowych środków. W 5 tygodniu odnotowano 47,8% powrotów do rui wśród 46 macior inseminowanych w 2. tygodniu. Kierownik, nie mając podejrzeń, co może być przyczyną, poprosił o specjalistyczną pomoc. W tygodniu 6 odnotowano 50,0% powrotu do rui wśród 51 macior inseminowanych w tygodniu 3.
Tabela 1. Odsetek powrotów rui na dany tydzień inseminacji
| Tygodnie | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Inseminowane lochy (3 tyg. wcześniej) | 50 | 45 | 45 | 49 | 46 | 51 |
| Lochy, u których wróciła ruja | 5 | 5 | 4 | 22 | 22 | 26 |
| % powrotów do rui | 10 | 11.1 | 8.9 | 44.9 | 47.8 | 50.9 |
Weterynarz farmy, podejrzewając epidemię PRRS, zalecił serologiczne badania przesiewowe. Niemniej jednak nie zaobserwowano już żadnych objawów, takich jak śmiertelność prosiąt, ronienia itp. Zalecił badanie paszy, aby wykluczyć mikotoksyny.
Po trzech tygodniach z dużym wzrostem powrotu do rui, w obliczu braku innych objawów choroby, specjalista ds. reprodukcji skupił się na zebranych danych dotyczących rozrodczości.
Analiza przypadku
Podczas badania powrotu do rui zaobserwowano, że 89% z nich było regularnych (± 21 dni), więc badanie było ukierunkowane na moment inseminacji. Kontrola zapisów wykazała, że powrót do rui był niezależny od ilości przebytych ciąż i użytego knura. W tym sensie wzięto pod uwagę następujące aspekty:
Do tego czasu wszystko było w porządku, zgodnie z protokołami, z wyjątkiem tego, co dotyczyło obchodzenia się z dawkami, więc skupiliśmy się bardziej na tym punkcie.
Poszliśmy głębiej, w badania na poziomie laboratoryjnym, mając na uwadze:

Fot. 1. Próbka na oznaczanie stężenia.
Tabela 2. Obliczenie dla liczby dawek. Dla 3 miliardów dawek plemników.
| Odczyt | Objętość | |||||||
| 160 | 170 | 180 | 190 | 200 | 210 | 220 | 230 | |
| 0.18 | 11 | 11 | 12 | 13 | 13 | 14 | 15 | 15 |
| 0.21 | 13 | 13 | 14 | 15 | 16 | 16 | 17 | 18 |
| 0.24 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| 0.27 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
| 0.30 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 24 | 25 | 26 |
| 0.33 | 20 | 21 | 22 | 23 | 25 | 26 | 27 | 28 |
Reszta ocenionych punktów była poprawna, z wyjątkiem pakowania. Okazało się, że wprowadzono nowe opakowanie bez wcześniejszych informacji o jego stosowalności, co spowodowało przygotowanie wielu dawek, które były o wiele za wysokie niż ustalono zgodnie z obliczeniami.
Diagnoza
Ponieważ pojemność nowych torebek była nieznana, wprowadzono orientacyjną objętość zamiast objętości wymaganej zgodnie z ustalony stężeniem, więc wytworzono więcej dawek niż obliczono.
Co się wydarzyło?
Firma początkowo używała pojemników o pojemności 110 ml, więc całkowita objętość wymagana dla 20 dawek 3x109 plemników wynosiła 2,200 ml. Gdy pojemnik został zmieniony, nowie brano pod uwagę nowej objętości. Podczas ważenia dawki stwierdzono, że całkowita waga wynosiła 50-55 g, więc przy objętości 2,200 ml uzyskano ponad 40 dawek i liczba plemników na dawkę była niższa niż 1,5 x x109 (Zdjęcie 2).

Środki zaradcze i kontrola
Obliczenia uwzględniające nowy pojemnik o pojemności 80 ml zostały skorygowane, więc dla 20 dawek potrzebna całkowita objętość wynosiła 1,600 ml. Objętość napełniania ustawiono na 80 ml, a jako środek kontrolni wprowadzono do ważenia dawek wagi cyfrowe. Dawki muszą ważyć 80 g po odjęciu masy pojemnika (zdjęcie 3).

Wyniki
Po wprowadzeniu zmian w procesie produkcji dawki, dostosowując je do nowych warunków, powroty rui powróciły do poziomów przed pojawieniem się problemu. Powroty rui spadły do 12,2% w trzy tygodnie po zmianach, bez modyfikacji w czasie, z normalnymi niewielkimi zmianami (wykres 1).

Wniosek
Przy tak małym błędzie w obliczeniu utracono 5 tygodni kryć, a to spowoduje luki produkcyjne na 10 miesięcy. Zalecono, aby wszelkie zmiany w metodologii zostały najpierw sprawdzone przez specjalistów w celu dostosowania ich do potrzeb firmy, więc takie niespodzianki się już nie zdarzają.
Decyzje podejmowane lekkomyślnie przy wdrażaniu technologii w celu poprawy wskaźników produkcji firmy muszą być dokładnie ocenione i uzgodnione z zespołem roboczym, ponieważ jeśli nie zostaną omówione, mogą spowodować wielkie problemy adaptacyjne i wpłynąć na finanse przedsiębiorstwa trzody chlewnej.