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Número necesario para tratar (NNT) y sus implicaciones en el campo

¿Cómo determinamos la relevancia clínica? una forma es analizar cuántos animales deberán ser tratados para obtener un resultado positivo. Esto es lo que nos permite el número necesario para tratar (NNT).

Lunes 13 agosto 2012 (hace 4 años 3 meses 26 días)
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Todos los trabajos de investigación de calidad requieren la presentación de los cálculos estadísticos. Uno de los términos estadísticos en los que se pone mucha atención es el valor P. El valor P muestra la probabilidad de que el resultado obtenido sea fruto de la simple casualidad. En otras palabras, se utiliza para establecer si un resultado es estadísticamente significativo o no. Se tarta de un cálculo valioso, pero no nos dice nada sobre la importancia clínica de los resultados. ¿Así que, cómo evaluamos la relevancia clínica? Una forma es la determinación del número de individuos que necesitan recibir el tratamiento para obtener un resultado más favorable. Este es el concepto que hay detrás del número necesario para tratar (NNT). Un NNT=1 significa que una intervención producirá un efecto del 100%. O sea, que cada individuo tratado tendrá un resultado positivo, mientras que cada individuo no tratado tendrá un resultado negativo. La fórmula del NNT es:

NNT = 1 / ARR
ó
NNT = 1 / (EER - CER)

ARR = Reducción absoluta del riesgo (EER – CER)
EER =
Tasa de eventos en el grupo experimental
CER = Tasa de eventos en el grupo control

Para calcular el NNT se necesitan resultados que puedan presentarse como una proporción (es decir, un porcentaje). El NNT puede calcularse fácilmente a partir de muchos estudios si se proporcionan los datos en bruto. Asimismo, si los resultados son dicotómicos (o sea, que se pueden dividir en dos categorías, como Sí o No) también se suele poder calcular el NNT. Incluso pueden utilizarse fórmulas especiales o tablas para convertir una odds ratio (OR) a un NNT. Un NNT no puede ser calculado a partir de los estudios caso control porque no hay estadísticas disponibles de incidencia/prevalencia.

Tratamiento de un lechón

Para entender mejor este concepto vamos a utilizar algunos ejemplos a partir de datos publicados. Se han eliminado los nombres de los productos ya que lo que nos importa en este caso es únicamente el concepto.

Ejemplo #1.

En un ensayo de campo en el que participaron 533 cerdos durante un severo brote respiratorio, el porcentaje de animales curados fue superior y estadísticamente significativa (P=0,0214) si se utilizaba el antibiótico A (189/266; 71,05%) en comparación con el grupo control inyectado con suero salino (124/267; 46,44%). El ARR = 0,7105 – 0,4644 = 0,2461. En otras palabras, había una diferencia de 24,61% en la ratio de curados entre los animales tratados con el antibiótico A y los tratados con suero salino. En este caso NNT = 4 (1 / 0,2461) lo que implica que hay que tratar 4 cerdos con el antibiótico A para obtener una curación extra que si sólo se inyecta suero salino. Los animales seleccionados tenían una puntuación respiratoria >1 (en una escala de 0 a 3 donde 0 es normal), y/o una puntuación de actitud >1 (en una escala de 0 a 3 donde 0 es normal), y una temperatura rectal de ≥ 104°F (40°C). Los cerdos que se ajustaban a estos criterios se ubicaban aleatoriamente en los grupos y el tratamiento empezaba el día 0. La “curación” se definía como la supervivencia en el día 7 post-tratamiento, con una temperatura rectal < 104ºF(40°C), con una respiración y una actitud normal.

Ejemplo #2.

Se utilizaron un total de 762 cerdos de engorde comerciales en 10 estudios. Los animales procedían de granjas con un historial de brotes respiratorios. Se definió brote respiratorio como el día (Día 0) cuando al menos el 15% de los candidatos de un corral tenían una puntuación respiratoria ≥ 2 (en una escala de 0 a 3, donde 0 es normal), una puntuación de depresión ≥ 2 (en una escala de 0 a 3, donde 0 es normal) y una temperatura rectal ≥ 104°F(40°C). Cuando el corral alcanza el umbral del 15%, el resto de cerdos del corral se asignaban a los grupos de tratamiento y se trataban con el antibiótico B o con suero salino. El tratamiento se clasificaba como exitoso cuando en el día 7 el cerdo seguía vivo y con una puntuación respiratoria de ≤ 1, una puntuación de depresión ≤ 1 y una temperatura rectal < 104°F(40°C). En este ensayo, el antibiótico B tuvo un ratio de éxito superior y estadísticamente significativo (P=0,0188) (198/346; 57,22%) en comparación con los tratados con el suero salino (148/347; 42,65%). La ARR = 0,5722 – 0,4265 = 0,1457 o una diferencia de curados de 14,57% entre los tratados con el antibiótico B y los tratados con el placebo. En este caso, NNT = 7 (redondeando al alza de 1 / 0,1457) lo que implica que se necesita tratar 7 cerdos con el antibiótico B para obtener una curación extra que administrando simplemente el suero salino.

Ejemplo #3.

Se utilizaron 280 cerdos comerciales de 10 semanas de un sitio con historial de pleuroneumonía. Cuando parecía inminente un nuevo brote, se registraron las puntuaciones respiratorias y de actitud y la temperatura rectal. Un cerdo con una temperatura rectal ≥ 104,0ºF (40°C), frecuencia respiratoria aumentada, respiración trabajosa o dispneica y depresión se consideró enfermo y febril. Cuando un mínimo de 3 cerdos de un corral estaban enfermos y febriles, el corral entraba en el estudio. Se consideraba el tratamiento exitoso si el cerdo tenía una temperatura rectal < 104,0ºF (40°C), una respiración normal y poca o nula depresión en el día 4. La morbilidad fue significativamente inferior (P<0,0001) en el grupo tratado con el antibiótico C (10/137; 7,30%) que en los tratados con el suero salino (71/138; 51,45%). La mortalidad también fue significativamente menor (P=0,0325) en los que recibieron el antibiótico C (0/137; 0%) que en los control (9/138; 6,52%). La morbilidad ARR = 0,5145 – 0,0730 ó 0,4415 y la mortalidad ARR = 0,0652 – 0 ó 0,0652. Por lo tanto, en este estudio, el NNT de la morbilidad fue de 3 (redondeando al alza 1 / 0,4415) y el NNT de la mortalidad de 16 (redondeando al alza 1 / 0,0652). Esto sugiere que deberían tratarse 3 cerdos para obtener un cerdo enfermo menos (morbilidad) mientras que habría que tratar 16 cerdos para salvar a uno extra (mortalidad).

El resultado de muchos de estos estudios pueden parecer sorprendentes. Sí, de hecho algunos cerdos se recuperan independientemente del tratamiento seleccionado e, incluso con los mejores tratamientos, no todos los cerdos tendrán la respuesta deseada. Las patologías respiratorias en campo no son causadas por un agente único y, a menudo, se complican con otros patógenos (especialmente virales), factores ambientales (temperatura, humedad). También dependen del sistema inmune del propio animal (que es el principal mecanismo para luchar contra la enfermedad). Aunque los antibióticos fueran un 100% efectivos, requerirían una identificación y tratamiento tempranos para ser exitosos.

Como para todos los valores estadísticos, es interesante tener un intervalo de confianza (IC) para el NNT. La fórmula para calcular el IC 95% puede ser compleja dependiendo del tipo de datos de que se dispone. Pueden encontrarse varios programas para calcularlos en internet. Hay que recordar sin embargo que tener el IC ayuda a poner en perspectiva el rango necesario para un resultado más favorable.

La publicación Bandolier, de la universidad de Oxford sobre Medicina basada en la evidencia sugiere que en medicina humana el NNT de los tratamientos muy efectivos oscila normalmente entre 2 y 4, mientras que el uso de medidas profilácticas pueden tener NNT mayores. Las medidas preventivas suelen englobar situaciones donde muy pocos pacientes pueden verse afectados en poblaciones muy grandes. Actualmente no hay recomendaciones que sugieran valores NNT en veterinaria ni para tratamientos ni en prevención.

Otra ventaja del NNT es que permite calcular el impacto económico de una intervención. Conociendo la diferencia de precio entre las dos intervenciones, así como la ARR se puede calcular cuánto tiene que gastarse para salvar un cerdo más.

Ejemplo:
El producto A cuesta $2,50 por cerdo.
El producto B cuesta$1,00 por cerdo.
ARR = 17% a favor del producto A
NNT = 6

Esto significa que, con el producto A, necesitan tratarse 6 animales para salvar un cerdo más que con el B. Esto costaría $9,00 extra [6 x ($2,50 – $1,00)] pero el resultado sería un cerdo vivo de más. Este cálculo asume que por lo menos se gastaría $1,00 por cerdo (tratamiento base).

Recuérdese que NNT se basa en resultados específicos en períodos de tiempo delimitados. Esto significa que se debe ser muy cuidadoso a la hora de comparar tratamientos entre diferentes estudios a menos que sean tratamientos homogéneos.

En resumen, NNT es una simple herramienta que puede utilizarse en el día a día de la práctica porcina. Es un modo fácil para explicar estadísticas así como la relevancia clínica de nuevas intervenciones. También puede simplificar los cálculos de coste-beneficio de diferentes intervenciones para nuestros clientes.

Nota:

Puntos clave sobre el NNT:

  • Suele redondearse al alza hasta el número entero más próximo
  • Matemáticamente no puede ser ningún valor entre -1 y 1
  • Cuando ARR = 0 entonces NNT = ∞ indicando que no hay efecto
  • Puede calcularse un NNT diferente para cada resultado que pueda expresarse como proporción (es decir, porcentaje) dentro de un mismo estudio
  • Para los tratamientos son mejores los números más pequeños
  • Para medidas preventivas se aceptan números mayores
  • El NNT debe indicarse especificando el efecto y el margen de tiempo
  • Sólo se pueden comparar NNT entre diferentes estudios si son homólogos (mismos efectos, en los mismos periodos de tiempo y bajo las mismas condiciones)
  • No hay que sobreinterpretar el valor de NNT

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